Žádost o vydání povolení ke zvláštnímu užívání pozemní komunikace – veřejně přístupného prostranství  (podle § 25, bod 6, písm. c), e) zák.č. 13/1997 Sb.)
Žádost musí být vyplněna přesně podle živnostenského listu, výpisu z obchodního rejstříku (u podnikajících fyzických a právnických osob) nebo osobních dokladů (u soukromých osob)

Fyzická osoba – jméno a adresa navrhovatele(ů) (občan, manželé)
Příjmení a jméno, titul: 	
Datum narození: 	
Bydliště (adresa trvalého pobytu):…………………………………………………………...........................................................
Jiná adresa pro doručování:  	………………………………………………...  
Tel./e-mail: 	

Právnická osoba, fyzická podnikající osoba – (podnikatelský subjekt)
Název: 	  IČ: 	
Sídlo:  ……………………………………………………………………………………….	
tel./e-mail: 	
Statutární orgán (zástupce): 	

Žádám o povolení zvláštního užívání 
komunikace – chodníku – parkoviště – jiné zpevněné plochy – silniční zeleně  (nehodící se škrtněte)
v místě –ulice 	  č. p. 	
za účelem umístění -  kulturní akce, sportovní akce, politické – stánek, atrakce, auto, kontejner, lešení, zábor pro stav. materiál (nehodící se škrkněte)............................................................................................................................
v termínu 	
celková zabraná plocha v m2 	
jméno a příjmení osoby, odpovědné za dodržení podmínek, datum narození, adresa, telefonní číslo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V souladu s ust. § 36 odst. 3 zák.č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, se vzdáváme práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí.

V ............................... dne …………………..
                                                                                                       …………………………………………………….
                                                                                                                        podpis žadatele, razítko
Přílohy k žádosti:
Přiložené dokumenty označte, prosím, zakroužkováním příslušného čísla.

1.	Souhlas vlastníka pozemní komunikace - statutární město Zlín, 
2.	nebo souhlas majetkového správce - Technické služby Zlín, s. r. o. (p. Vlasáková).
3.	Situační nákres (u restauračních zahrádek  umístěných v centr. části města odsouhlasený MMZ, odd. urbanismu a architektů).
4.	Živnostenský list nebo výpis z obchodního rejstříku.
5.	V případě potřeby umístit dopravní značení, bude nutné současně podat žádost o stanovení přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích u příslušného silničního správního úřadu (i v případě umístění kontejneru, lešení , zařízení staveniště, sportovní akce.).
6.	Plná moc (mandátní smlouva) pro oprávněného zástupce.
7.	Doklad o zaplacení správního poplatku podle zák. č. 634/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, (doba kratší než 10 dní - 100,- Kč, doba kratší než 6 měsíců - 500,- Kč, nad 6 měsíců - 1.000,- Kč)

V souladu s ust. § 36 odst. 3 zák.č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, se vzdáváme práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí.

SOUHLAS   Statutárního města Zlín          ……………………………………………………………………………………………………………………

SOUHLAS   Technických služeb Zlín, s. r. o. ………………………………………………………………………………………………………………….

Poznámka
Při podání žádosti je nutno uhradit správní poplatek ve výši dle doby zvláštního užívání veřejného prostranství.