Plná moc

Já, níže podepsaný
Jméno, příjmení ……………………….…………………………………… Rodné příjmení………………………………... Datum, místo a stát narození…………………………………………………………..…Státní občanství …...….………..
Rodné číslo……………………
Bytem ……………………………………………………………………………………………………….……..……………...

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení …………………………………………………………………..………………………………..
Datum a místo narození ………………………………………………….............…………………………............
Bytem …………………………………………….……………………………………………………………….…

k podání žádosti/í a převzetí ………. ks výpisu/ů z bodového hodnocení osoby.

V ………………. dne …………………

______________________________________
úředně ověřený podpis zmocnitele

                                                                                                             
Poznámka:                                                                                                   _____________________________________                                                                                                                                                                                                                                                         
Po provedení úkonu se plná moc žadateli o výpis nevrací.                           Vyhotovený/é výpis/y převzal (podpis zmocněnce)